診療内容について

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脊椎診の紹介

頸が痛い、腰が痛い。手や足がしびれる、痛い、感覚が鈍い、力が入らない。
 脊椎疾患では上記のような主訴が多く出現し、患者さんは外来に来られます。
そのような場合まず、問診、診察、単純レントゲンから総合的に判断し、疾患をある程度絞り込みます。単純レントゲンとは骨成分を映し出す検査であり、骨のカーブの評価、骨のずれがないか、骨折がないか、骨の変形がないかの評価はできますが、脊椎疾患に重要な神経を映し出すことはできません。最終的な確定診断をするにはMRIという骨以外の軟骨や神経、筋肉や水分を描出する検査が必要になります。

脊柱の解剖

脊柱とは背骨のことで、24個(頸椎:7個、胸椎:12個、腰椎:5個)の椎骨と5個の仙椎・3~6個の尾椎から成り、横から見るとS字状カーブで連結し、身体を支える大黒柱として重要な役割を担っています。椎骨の前方は椎体、後方は突起などで形成されています。それぞれの椎骨の間には椎間板というクッションの役割をする軟骨が介在しています。椎体の後方には脊柱管という骨に囲まれた孔が空いています。この中には硬膜管というホース状の太い管が存在し中には髄液という水で満たされています。脊髄(腰椎以下では脊髄は馬尾神経となります)は太い神経でこの硬膜管の中に存在しています。脊髄からは左右に枝分かれする神経が出ており神経根といいます。脊髄が圧迫されると症状は身体の左右両側に出現し、神経根が圧迫された場合は左右一方に出現します。

主な疾患

頸椎椎間板ヘルニア
椎間板はお饅頭に例えられ、中の餡子が髄核という柔らかい組織、皮の部分が線維輪という線維から成っています。椎間板ヘルニアとは髄核が線維輪を破って出たり、線維輪の一部が後方ないし後側方へ突出し、脊髄や神経根を圧迫する病態です。正中へ出たヘルニアの場合は脊髄を圧迫し、圧迫性脊髄障害を生じます。側方へ出たヘルニアの場合は神経根が圧迫され神経根刺激症状を生じます。圧迫される部位により症状が異なります。

【症状】
局所症状:頭痛、頸部痛、頸部から肩甲骨・背部の凝りや不快感、頸部の運動制限
神経根症状:肩から上肢にかけての放散痛、前腕や手指のしびれと知覚障害、筋萎縮、筋肉の線維性攣縮(ピクピクするような痙攣)
脊髄圧迫症状:手指・手掌全体から体幹や下肢に及ぶしびれや感覚障害、巧緻運動障害(箸が使いづらい、ボタンがかけづらいなど)、下肢痙性麻痺(走れない、ジャンプできない)、膀胱直腸障害(頻尿、残尿、尿漏れなど)

頸椎症性脊髄症・神経根症
椎間板は椎体の間に存在し、衝撃を和らげるクッションのような役割を持っています。老化により椎間板は水分が抜けて変性を起こします。椎間板が変性を起こすと、椎間板で吸収できない衝撃が椎体に加わり、椎体同士がお互い接触します。それにより反応性に骨棘と呼ばれる硬い骨が出現します。また不安定性を補うため脊柱管内の黄色靭帯が肥厚します。この骨棘や黄色靭帯により脊柱管が狭くなり、脊髄や神経根が圧迫され症状を呈する病態です。また生まれながらに脊柱管が狭い人も脊髄症や神経根症を発症しやすいことになります。
【症状】
頸椎椎間板ヘルニアと同様の症状を起こします。
脊柱靭帯骨化症(後縦靭帯、黄色靭帯)
脊椎を連結する靭帯の骨化および肥厚により脊柱管狭窄症を生じ、脊髄や神経根を圧迫する病態です。
腰椎椎間板ヘルニア
頸椎椎間板ヘルニアと同じ病態です。
【症状】
局所症状:腰痛(咳やくしゃみ、前かがみで増強)
神経根症状:原則片側の殿部・大腿・下腿の疼痛、しびれ、感覚障害、筋力低下、筋萎縮(巨大正中ヘルニアでは両側となることがあります)
馬尾圧迫症状:腰椎部では脊髄は馬尾となっているので脊髄圧迫症状は原則ありません。しかし、巨大ヘルニアでは膀胱直腸障害が出現することもあります。
腰部脊柱管狭窄症
頸椎症性脊髄症・神経根症と同様の病態です。加齢による変形により脊柱管が狭くなり、馬尾神経や神経根が圧迫される疾患です。先天性に脊柱管が狭い場合もあります
【症状】
神経根圧迫症状:殿部や下肢の疼痛。
馬尾圧迫症状:両下肢・殿部・会陰部の異常感覚(しびれ、灼熱感、ほてり)、下肢脱力、膀胱直腸障害
間欠性跛行(起立や歩行を続けると殿部、大腿、下腿にしびれを生じ、前屈で2~3分休むとまた歩行できるようになります)は本症に特徴的な症状です。
腰椎すべり症
椎間関節や椎間板が変性し椎体が前後にずれた変性すべり症と、椎弓の分離(疲労骨折)により椎体が前方にずれた分離すべり症があります。いずれも腰部脊柱管狭窄症の原因となります。

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治療内容

保存療法

投薬治療
消炎鎮痛薬や筋弛緩薬を投与します。
物理療法
温熱、電気、光線、力学的負荷など物理エネルギーを生体に作用させ、機能改善や鎮痛効果のため用いられています。
牽引療法
関節周囲軟部組織の伸長、椎間板内圧の減少、椎間孔の拡大などにより鎮痛効果や脊柱アライメントの改善が得られることを目的とします。
装具療法
頸椎カラーや腰椎コルセットを装着し安静を保ちます。
ブロック治療
神経根ブロック、硬膜外ブロックなど。原因となる神経に直接、または神経の周囲にステロイドなどの抗炎症薬を注入する方法です。

手術療法

 多くの症例は保存療法で症状は有る程度改善します。保存的治療の効果がない例(約3ヶ月が目安)、歩行障害、手指巧緻運動障害が出現した例、神経麻痺や膀胱直腸障害が出現した例、筋萎縮が進行しつつある時、耐えがたい痛みを伴う例に適応となります。しかし、このような症状が出現してから手術をしても回復が見込めないこともあります。手術の効果が期待できる時期は限られていますので、症状や診察所見・画像所見など総合的に判断し、手術をするタイミングを逃さないことが重要です。

頸椎手術

頸椎前方除圧固定術
頸椎前方から侵入し、気管と食道をよけて椎間板に到達します。ヘルニアを摘出し神経の圧迫を介助した後で、上下椎体間に骨移植を行います。
頸椎椎弓形成術
頸椎症性脊髄症などで圧迫された脊髄を開放する手術です。頸部後方より皮膚を縦切開します。棘突起の一部を削り、中央より縦に分割します。これにより狭くなった脊柱管が広がり脊髄の圧迫が取り除かれます。分割した棘突起間に人工骨を入れ固定します。
椎弓切除術
棘突起や椎弓、黄色靭帯を切除することにより脊柱管を開放します。

腰椎手術

ヘルニア後方摘出術(Love法)
腰椎椎間板ヘルニアに対して行います。腰を正中に縦切開します、椎弓の一部を削り、黄色靭帯を切除すると神経根が見えてきます。神経根を保護するため内側は避けます。後縦靭帯を切開しヘルニアを摘出します。
→脊椎内視鏡手術についてはこちら
開窓術、椎弓切除術
腰部脊柱管狭窄症に対して行います。腰部を縦切開します。筋肉を左右へ剥離します。椎弓脊柱管の圧迫因子である黄色靭帯や骨棘を取り除きます。
※ヘルニア後方摘出術や開窓術を小皮切で内視鏡下に行うmicro endscopic discectomy(MED法)もあります。皮膚切開部は1~2椎間では2cm弱程、多椎間の場合だと数か所切開しなければなりません。また直視下に行う手術より時間を要します。症例にもよりますが、1椎間の病変が適応となることが多いです。
→脊椎内視鏡手術についてはこちら
固定術
腰椎椎弓切除術では椎間関節を温存します。しかし、より広範囲の除圧を必要とする場合、椎間関節も切除しなければなりません。その場合不安定性を生じた骨を固定する必要があります。また、曲がりやすべりのある骨を矯正して固定するためにも行われます。
後側方固定術(posterolateral fusion:PLF)
椎弓切除術をした後に、椎弓根より椎体にスクリューを挿入し椎体を固定します。金属と骨との固定性を高めるために横突起部に自家骨(手術で削った骨)を移植します。
後方進入椎体間固定術(posterior Lumbar Interbody Fusion:PLIF)
椎弓切除術をした後に、椎間板を摘出します。ゲージという金属内に自家骨を入れ椎体間に挿入し骨を矯正します。椎弓根からスクリューを挿入し固定します。

手術の合併症

出血・血腫
皮膚切開部や削った骨からは一次的に出血します。抗凝固薬(血をサラサラにする薬)を内服されている方は出血量が正常より多くなることがあります。また少ない量の出血では固まった血腫は自然に吸収されていきますが、量が多いと吸収されにくいこともあります。皮膚の表面では注射針で穿刺できるのですが、深部にできた場合、周りの神経に触って手足の痛みや麻痺を起こす可能性もあります。そのようなことを未然に防ぐため、手術から2日程度、創の中から皮膚の外に数mmの細い管を通し血腫が中に貯まるのを防ぐ処置を行います。
感染
創部や金属などの人工物を入れた部位の感染を起こすことがあります。特に糖尿病やステロイド使用などで免疫力が低下している方はリスクが高くなります。軽度の感染では抗生物質により感染は治まりますが、感染力が強い場合は洗浄や金属抜去のための再手術が必要になります。
神経・血管損傷
目に見える神経や血管は傷つけないように保護しながら手術を行いますが、目で確認できない細い神経や血管は切開の際に傷つけてしまうことがあります。そのような場合は一部感覚が鈍くなることがあります。
深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症
いわゆるエコノミークラス症候群です。手術中や手術後にはベッド上の臥床期間があるため足の血管に血栓ができやすい傾向にあります。小さな血栓が問題を起こすことは少ないのですが、大きな血栓が何らかの拍子に肺に飛んでしまうと呼吸苦などの症状を引き起こします。
持病の悪化、予期せぬ全身状態の悪化
術前には心電図や採血により身体機能を評価し、手術に耐えうるかどうか判断し手術を行います。しかし、ご高齢の方、持病がある方は手術や麻酔により全身状態が悪化することがあります。また、自宅でも起こるような心筋梗塞や脳梗塞、肺炎や胃十二指腸潰瘍などの内科的疾患を入院中に起こしてしまうことがあります。
以上の合併症は如何なる手術によっても起こる可能性があります。
硬膜損傷、髄液漏
脊髄や馬尾などの神経は硬膜管という太い管の中に存在します。硬膜管の一番外側は硬膜という非常に薄い膜に覆われています。手術の際には骨や靭帯、ヘルニアを取るための手技を行いますが、硬膜との癒着があるとそれらを取り除く場合硬膜に穴が開いてしまいます。そうすると硬膜管の中の髄液という水分が外に漏れ出し髄液漏が起こります。髄液は脳にまで通じているので症状としては頭痛が起こります。対症療法により頭痛は軽減します。防げる穴の場合は縫合や人工の糊を用いて穴を閉じます。防げないほどの小さな穴の場合は自然に塞がります。
術後馬尾症候群
現時点では明確な原因が分かっていません。術後に下肢の麻痺症状を呈してしまう原因不明の症候群です。頻度は0.1%程との報告があります。対症療法により症状が改善することもありますが、麻痺が残存することもあります。
金属の破損・脱転、再発
再手術が必要になります。

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